Новости для медицинских специалистов
30.08.2009: Неконтролируемые кровотечения у хирургических больных: роль рекомбинатного активированного фактора VIIa.Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa), разработанный для эффективного лечения больных гемофилией с ингибиторами факторов свертывания, широко используется также и в случаях, не указанных в инструкции к препарату, а именно, как «пангемостатический препарат».
Пока данные о безопасности и эффективности такого подхода крайне противоречивы, и неясно, насколько этот препарат эффективен как в плане гемостаза, так и исхода у пациентов, не страдающих гемофилией. Современные знания позволили понять ключевую роль FVII/FVIIa и тканевого фактора в локализации и инициации гемостаза. В литературе уже имеется множество описаний наблюдений по применению rFVIIa при тяжелых, угрожающих жизни кровотечениях в периоперационном периоде, сопровождающихся значительной кровопотерей, с возможными катастрофическими последствиями для пациента. Вдобавок, появились обзоры применения rFVIIa в различных клинических ситуациях.
Данных об эффективности, особенно, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований, пока мало. Безопасность, особенно с точки зрения тромбогенности, является основной проблемой, но пока создается впечатление, что преимущества перевешивают риски. Хотя некоторые клинические исследования и наблюдения говорят об эффективности фактора, трудно пока рекомендовать этот метод для внесения в практические руководства, особенно с учетом ограниченных данных по летальности и осложнениям в этой популяции.
Некоторые данные говорят о снижении потребности в аллогенной гемотрансфузии. Это само по себе очень важно, особенно с учетом того, что аллогенная гемотрансфузия сама по себе является фактором риска худшего клинического исхода. Маловероятно, что будет возможно провести адекватные клинические исследования для ответа на этот вопрос, что делает еще более важной информацию из регистров. На самом деле, процесс доказательства эффективности, безопасности и разработки правил применения фактора не по показаниям, указанным в инструкции, в настоящее время проходит не без трудностей.
20.08.2009: Фибротест или фиброскан в оценке степени фиброза печени у пациентов с гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С
Для оценки степени фиброза у пациентов с гемофилией и гепатитом С целесообразно применять неинвазивные методы. Ранее проведенные исследования показали высокий уровень фиброза как при использовании фибротеста, так и при использовании фиброскана.
Наше исследование было проведено для того, чтобы изучить соответствие результатов, полученных с помощью фиброскана и фибротеста у таких пациентов.
Обе методики выполнялись в разных лабораториях, специалист, проводивший исследование, не знал о результатах другого метода. Жесткость ткани печени измерялась в нескольких точках, затем данные обрабатывались с помощью двух алгоритмов. В исследование были включены 57 пациентов с гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С. У двух пациентов исследование оказалось неинформативным, у одного – из-за ожирения, у второго – из-за послеоперационных рубцов. Результаты исследования показали, что примерно у половины пациентов был фиброз F2, у трети -F3 и у 15-20% - F4. Таким образом, у большого числа пациентов с гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С, оказался довольно выраженный фиброз печени, что доказали и фиброскан, и фибротест. Соответствие результатов обоих методов было наилучшим на выраженных стадиях фиброза.
Таким образом, и фиброскан, и фибротест могут дать врачу достаточно точную информацию о степени фиброза печени у этой категории больных.
15.08.2009: Модели прогнозирования времени полужизни фактора VIII у больных гемофилией: разные подходы к пациентам с группой крови О (I) и другими группами крови.
Фактор Виллебранда является жизненно важным для поддержания активности фактора VIII (FVIII) in vivo. Поскольку время полужизни FVIII коррелирует с уровнем антигена фактора Виллебранда до инфузии, мы предположили, что уровень фактора Виллебранда будет хорошим прогностическим фактором времени полужизни фактора FVIII.
В качестве методик исследования применялись исследования: стандартное исследование времени полужизни и анализы концентрации фактора Виллебранда и пропептида фактора Виллебранда. В исследование были включены 38 пациентов с гемофилией А тяжелого течения (FVIII <1 МЕ/мл), в возрасте от 15 до 44 лет. У 19 пациентов была группа крови О (I). Для изучения прогностической ценности показателя применялся мультивариантный анализ. Основные результаты – время полужизни фактора VIII у пациентов с группой крови O(I) было меньше, чем у пациентов с другими группами крови (11.5+/-2.6 часов и 14.3+/-3.0 часов; p = 0.004).
Уровень антигена фактора Виллебранда значительно коррелировали с временем полужизни FVIII, причем эта корреляция была более выражена в группе пациентов, у которых были группы крови, отличные от О(I) (Коэффициент Пирсона = 0.70 и 0.47, соответственно). Выводы: наша методика позволяет выявить пациентов, у которых будет более короткое время полужизни FVIII и соответствующим образом корректировать лечение, особенно в тех случаях, когда исследование времени полужизни FVIII невозможно. В дополнение этому, наши результаты позволяют предположить, что время активности фактора FVIII может определяться временем полужизни эндогенного фактора Виллебранда, а не самой концентрацией этого фактора.
31.07.2009: Рекомбинантный фактор свертывания крови VIII в лечении гемофилии - настоящее и будущее
Jerry S Powell: Recombinant factor VIII in the management of hemophilia A: current use and future promise
Перевод с английского под редакцией Т.А. Андреевой
Гемофилия А является редким наследственным заболеванием крови, возникающим вследствие дефекта гена, кодирующего синтез белка - коагуляционного фактора VIII. Заболевание проявляется повышенной кровоточивостью.
Гемофилией А страдают исключительно мужчины, поскольку этот ген расположен на Х- хромосоме. Частота встречаемости заболевания - 1: 5000 новорожденных мальчиков. У женщин-носительниц патологического гена приблизительно половина сыновей рождается с гемофилией А, при этом более 50% из них страдают тяжелой формой заболевания.
Следует отметить, что только приблизительно половина из них имеет отягощенный семейный анамнез. До создания препаратов крови для лечения больных гемофилией, большинство пациентов умирали от профузных кровотечений, не достигая 20-ти летнего возраста. А те, кто выживал, имели выраженные повреждения суставов. Более того, у каждого 200 возникало внутричерепное кровоизлияние, приводящее к серьезному повреждению головного мозга.
Джудит Грэма Пул разработала методику фракционирования крови, что позволило получить криопреципитат, а в дальнейшем препараты ФСК VIII из плазмы крови человека. Благодаря этому, пациенты с гемофилией А, стали получать лечение, направленное на купирование кровотечений. Однако, о профилактической терапии пациентов с тяжелой формой гемофилии А, позволяющей предотвращать кровотечения, в то время еще не говорили.
В связи с доступностью антигемофильных препаратов, развитию сети центров по лечению гемофилии и программы домашнего лечения, показатель смертности для этой нозологической формы резко снизился к концу 1970-ых годов.
В исследовании Larsson, 1983 указывалось, что смертность среди пациентов, находящихся под наблюдением специализированного центра на 40% ниже, чем среди не наблюдающихся пациентов. Специализированные центры по лечению гемофилии были созданы в нескольких странах. Качество жизни мальчиков, больных гемофилией, существенно улучшилось, но оставались нерешенные проблемы. Даже при проведении адекватной терапии в режиме "по требованию", внутричерепное кровоизлияние оставалось серьезным осложнением, в том числе и у новорожденных мальчиков известных матерей - носительниц патологического гена гемофилии.
В начале 1980-ых годов эпидемия ВИЧ- инфекции существенно затронула и больных гемофилией. К 1985 года почти 75% пациентов, с тяжелой формой гемофилии, были инфицированы ВИЧ. Более того, многие пациенты, страдающие более легкой формой и использовавшие препараты ФСК значительно реже, также были заражены. Трагедия состояла в том, что источником заражения стали препараты ФСК, полученные из плазмы крови человека. Более половины инфицированных пациентов умерли до 1995 г., до того как стали применяться эффективные препараты для лечения ВИЧ- инфекции. В первые годы эпидемии ВИЧ многие пациенты отказывались от проведения лечения гемофилии, какими бы то ни было препаратами, полученными из плазмы человека, предпочитая возврат к клинической ситуации 1960 г., игнорируя последствия серьезных кровотечений.
Вторая эпидемия не заставила себя долго ждать. Более 95 % пациентов, страдающих тяжелой гемофилией были инфицированы гепатитом С через препараты ФСК, полученные из плазмы человека. Так как внимание врачей было сконцентрировано на эпидемии ВИЧ- инфекции, вирус гепатита С не был идентифицирован до 1989 г. Тем более, что гепатит С редко протекает остро, долго протекает бессимптомно, затем становится хроническим заболеванием, перерастая либо в цирроз печени через 10-20 лет, либо в рак печени через 20-30 лет после инфицирования.
К счастью, за прошедшие 20 лет произошли четыре события, улучшившие клиническую ситуацию больных гемофилией. Эти события обнадеживают: мальчики, страдающие гемофилией, рожденные в 21-ом столетии будут жить также долго, как и их здоровые сверстники, а пациенты старшего возраста смогут получать более эффективное лечение.
- Были созданы эффективные препараты, разработаны схемы терапии для лечения ВИЧ-инфекции. Терапия ВИЧ у многих пациентов, страдающих гемофилией, зараженных в начале 1980-ых, позволила перевести инфекцию в хроническую управляемую форму и, не смотря на то, что заболевание неизлечимо, пациенты вновь смогли жить относительно нормальной жизнью.
- Появились методики эффективного лечения гепатита С.
- Любые препараты, полученные из плазмы крови человека в настоящее время, подвергаются нескольким ступеням вирусинактивации, позволяющей инактивировать любой известный вирус. В последнее время не регистрировались случаи заражения пациентов известными вирусами через плазматические препараты факторов свертывания крови.
- Появились рекомбинантные препараты ФСК VIII, что явилось новым шагом в лечении гемофилии. В настоящее время пациенты, страдающие гемофилией, могут получать различные препараты рекомбинантного фактора VIII. Проводятся исследования, направленные на увеличение продолжительности действия вводимого рекомбинантного препарата.
История лечения гемофилии за прошедшие 40 лет была бурной - от двух главных эпидемий в 1980-ых, до появления и клинического использования рекомбинантного фактора VIII, а также надеждой на абсолютно нормальную продолжительность жизни пациентов, страдающих этой, в прошлом разрушительной, генетической болезнью. Большинство больных гемофилией, вероятно, рассматривают эти прошлые 40 лет как историю выживания. Возможно, с течением времени, трагедии эпидемий забудутся, и научный триумф рекомбинантного фактора VIII станет доминирующей вехой в истории гемофилии, наряду с изменением продолжительности жизни пациентов, страдающих тяжелой формой гемофилии А.
16.05.2009: Сложности в определении надежной клинической суррогатной конечной точки в клинических исследованиях по гемофилии: критический обзор
Успех лечения пациентов с гемофилией во время эпизодов кровотечения определить очень сложно. На сегодняшний день было предложено большое количество различных инструментов для оценки того момента, когда у пациента был достигнут гемостаз. Эти инструменты оценки особенно важны тогда, когда происходит оценка эффективности различных препаратов лечения гемофилии, и которые влияют на гемостаз, а не являются средствами заместительной терапии. В данном обзоре представлен анализ нескольких средств оценки эффективности лечения гемофилии, обсуждается их методология, и эффективность гемостатического лечения. Также приведен обзор текущих исследований и разработок, и обсуждена потребность в оценке их эффективности. Большинство конечных точек, используемых для оценки эффективности гемостатической терапии – это купирование эпизодов кровотечения. Авторы сделали вывод, что часто для оценки эффективности используется комбинация сразу нескольких конечных точек, чтобы наиболее полно оценить эффективность того или иного метода. Основными ограничениями современной методологии являются субъективность оценки самим пациентом, либо врачом, и несопоставимость результатов разных исследований.
По материалам: www.ncbi.nlm.nih.gov
18.04.2009: Что более эффективно для диагностики артропатии у больных гемофилией – рентгенография, КТ или МРТ?
Было проведено сравнительное исследование магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и обычной рентгенографии для выявления артропатии у пациентов, страдающих гемофилией. В исследование были включены 14 пациентов, все мужчины, всего был обследован 41 сустав. Возраст пациентов колебался от 11 до 24 лет. Всем проводилась КТ, МРТ и обычная рентгенография. Изображения одного и того же сустава получались в один день. МРТ выполнялась с контрастом, тяжесть поражения суставов оценивалась по стандартным радиологическим критериям. При тяжелой гемофилической артропатии (стадия 5) пациентов исключали из исследования. Обнаружение отека мягких тканей, остеопороза, чрезмерного роста эпифизов, эрозий суставных поверхностей, кист, сужения суставной щели, отека костного мозга, выпота или кровоизлияния в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и расширения межмыщелковых вырезок и состояние передней и задней крестообразных связок для коленных суставов являлись радиологическими критериями активности артропатии и оценивались во всех методиках получения изображения. Авторы сделали вывод, что «золотым стандартом» диагностики гемофилической артропатии является магнитно-резонансная томография, которая значительно превосходит и КТ, и обычную рентгенографию, и должна стать основным методом исследования у пациентов с гемофилической артропатией.
По материалам: www.ncbi.nlm.nih.gov
30.03.2009: Сложности в определении надежной клинической суррогатной конечной точки в клинических исследованиях по гемофилии: критический обзор
Успех лечения пациентов с гемофилией во время эпизодов кровотечения определить очень сложно. На сегодняшний день было предложено большое количество различных инструментов для оценки того момента, когда у пациента был достигнут гемостаз. Эти инструменты оценки особенно важны тогда, когда происходит оценка эффективности различных препаратов лечения гемофилии, и которые влияют на гемостаз, а не являются средствами заместительной терапии. В данном обзоре представлен анализ нескольких средств оценки эффективности лечения гемофилии, обсуждается их методология, и эффективность гемостатического лечения. Также приведен обзор текущих исследований и разработок, и обсуждена потребность в оценке их эффективности. Большинство конечных точек, используемых для оценки эффективности гемостатической терапии – это купирование эпизодов кровотечения. Авторы сделали вывод, что часто для оценки эффективности используется комбинация сразу нескольких конечных точек, чтобы наиболее полно оценить эффективность того или иного метода. Основными ограничениями современной методологии являются субъективность оценки самим пациентом, либо врачом, и несопоставимость результатов разных исследований.
По материалам: www.ncbi.nlm.nih.gov
17.03.2009: Рекомбинатный фактор VIII в лечении гемофилии А: современное состояние проблемы и перспективы на будущее.
Гемофилия А – это редкое наследственное расстройство свертывания крови, которое возникает вследствие мутации гена, кодирующего белок – фактор свертывания крови VIII. Исторически, до появления препаратов фактора VIII, большинство больных мальчиков умирали от неконтролируемых кровотечений, спонтанных или травматических, до достижения ими возраста 20 лет. Одна из самых впечатляющих, триумфальных побед современной медицины – это современная заместительная терапия фактором VIII, поэтому мальчик, родившийся с гемофилией А в начале 21-го века, проживет столько же, сколько его сверстники, и может рассчитывать на то, что у него не будет тяжелых осложнений заболеваний. При тяжелых формах гемофилии А, современная стратегия терапии имеет 2 цели: во-первых, обеспечить пациента достаточной концентрацией фактора VIII для профилактики спонтанных кровотечений, во-вторых – быстро обеспечить пациента достаточным количеством фактора для профилактики тяжелых кровотечений при травмах. Однако, для эффективного использования заместительной терапии требуются огромные ресурсы, и она увы, остается очень и очень дорогой. Существуют и перспективы на будущее: методики предотвращения или лечения ингибиторных форм гемофилии (ингибиторы появляются в течение первых 50 инфузий фактора, и еще – введение концентрата фактора через день детям часто требует катетеризации центральной вены, что несет в себе потенциально опасные для жизни риски инфекции и тромбоза. Эффективность современных программ терапии и любые нововведения в лечении гемофилии требуют серьезных исследований в области безопасности, как кратковременной, так и долговременной. В настоящее время сразу несколько исследовательских групп трудятся над увеличением времени биологической эффективности рекомбинантного фактора VIII. Сейчас одно такое многообещающее открытие уже находится на стадии клинических исследований. Цели всей работы – повышение качества жизни больных тяжелыми формами гемофилии А, и снижение затрат на текущее лечение. К счастью, в исследованиях принимает активное участие и сообщество самих больных, что очень важно для ученых.
По материалам: http://www.pubmedcentral.nih.gov
16.02.2009: Сопутствующая патология у взрослых больных гемофилией: обратная сторона увеличения продолжительности жизни
В связи с тем, что продолжительность жизни пациентов с гемофилией постепенно увеличивается, то связанная с возрастом сопутствующая патология становится не такой уж и редкой. Недавно был опубликован большой обзор по сопутствующей патологии у таких больных, связанной с гемофилией и не связанной с ней, содержащий рекомендации по лечению и обсуждение психосоциальных последствий у возрастных пациентов с гемофилией. Гемофилическая артропатия является важной причиной стойкого болевого синдрома и инвалидности, а также частым показанием к операциям у больных гемофилией. Вдобавок, многие взрослые больные гемофилией инфицированы ВИЧ или вирусом гепатита С, последствия и лечение таких инфекций могут вызывать и физический, и психический дискомфорт. Более того, ингибиторы фактора VIII могут начинать вырабатываться и во взрослом возрасте, особенно у пациентов с умеренно – тяжелым течением заболевания. У больных гемофилией чаще, чем в популяции в целом, регистрируется артериальная гипертензия. Другие проблемы, как, например, нарушение функции почек, избыточный вес, диабет и повышение холестерина крови, и особенности течения этих состояний у больных гемофилией, также обсуждаются в обзоре.
Создается впечатление, что риск сердечно-сосудистых катастроф при гемофилии несколько ниже, но этот показатель постепенно растет. Даны рекомендации о тактике ведения больных, которым требуется удаление зубов или операции, а также тех пациентов, которые имеют проблемы в сексуальной сфере. В дополнение к собственно гемофилии, сопутствующие заболевания оказывают большое влияние на пациентов, и на качество их жизни. Это может приводить к полипрагмазии, поэтому в лечении таких больных необходим командный подход.
По материалам: www3.interscience.wiley.com
09.02.2009: Проблемы и противоречия в тактике ведения взрослых больных гемофилией
Общая продолжительность жизни больных гемофилией и качество жизни в последние годы значительно повысились, в первую очередь благодаря возможностям терапии факторами, и более правильному лечению инфекционных осложнений. Возрастные больные гемофилией сейчас сталкиваются с такими сопутствующими заболеваниями, которые широко распространены у мужского населения в целом – это сердечно-сосудистые и метаболические заболевания, гипертрофия предстательной железы, болезни печени, и онкологические заболевания. Предполагается увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии в возрастной группе больных гемофилией, и у таких пациентов, несмотря на все профилактические меры, могут возникать различные осложнений. Лечение вирусного гепатита С и его осложнений, например, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака, приходится применять у большого числа возрастных больных гемофилией, так как ранее частота заражения вирусом гепатита С была очень и очень высокой. Адекватная противовирусная терапия и правильно организованное наблюдение за больными для своевременного выявления прогрессирования заболевания играют очень важную роль в лечении таких больных, а особое внимание следует уделять инвазивным вмешательствам, химиотерапии и лучевой терапии.
В настоящий момент пока очень мало наблюдений за такими больными, которые бы позволяли формулировать какие-то конкретные рекомендации, но предполагается, что в последующее десятилетие средний возраст больных гемофилией значительно увеличится. Сейчас можно с уверенностью говорить, что у каждого больного гемофилией есть точно такое же право на квалифицированную медицинскую помощь, как и у любого другого человека, и гемофилия не может быть препятствием к получению такой помощи, однако это может потребовать реструктуризации всей системы гематологической помощи.
По материалам: www.ncbi.nlm.nih.gov
02.02.2009: Медицинская помощь больным гемофилией: вчера, сегодня, завтра
Данные эпидемиологических исследований показали, что увеличивается не только средняя продолжительность жизни больных гемофилией, но и качество их жизни. В настоящее время улучшились способы введения и режимы дозирования препаратов факторов крови, произошел сдвиг от лечения по потребности в сторону профилактики, появились успешные протоколы лечения иммунологической резистентности, в результате качество лечения пациентов с гемофилией значительно повысилось. Улучшения коснулись также введения в практику новых методов инактивации вирусов в концентратах факторов, полученных из плазмы крови, внедрения в клиническую практику рекомбинантного фактора VIII, что практически исключает риск передачи инфекционных заболеваний на данном этапе. Концентрат рекомбинантного фактора во многих руководствах рекомендуется, как метод выбора лечения больных гемофилией в современных условиях.
Все эти изменения привели к увеличению ожидаемой и реальной продолжительности жизни больных гемофилией, которые сейчас доживают до взрослого возраста со здоровыми суставами, и в целом, состояние их здоровья стало намного лучше. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни увеличивается, то вероятно, в группе больных гемофилией увеличится и доля обычных для популяции возрастных заболеваний, что потребует изменения программ ведения больных гемофилией. Ранее такие заболевания в этой группе больных не наблюдались – больные просто не доживали до таких проблем. В соответствии с этим, спектр программ лечения больных гемофилией должен быть расширен в сторону возрастных заболеваний. Несмотря на все эти преимущества, короткое время полужизни фактора VIII требует его повторного введения каждые 2-3 дня, и появление ингибиторов тоже никуда не исчезает.
Сегодня исследователи уделяют большое внимание оптимизации рекомбинантных факторов свертывания. В последние десятилетия качество лечения гемофилии значительно повысилось, новые технологии и постоянно идущие клинические исследования облегчили разработку новых протоколов лечения, что значительно увеличило срок жизни больных, и главное – качество жизни.
По материалам: www.ncbi.nlm.nih.gov